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佐賀県医療センター好生館

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脳出血

開頭による脳出血の手術を必要とする患者さん

平成25年から神経内視鏡技術認定医が常勤となったこともあり、脳出血の手術は内視鏡手術を第一選択としています。 それでも、患者さんにより負担のかかる開頭手術での脳出血の手術を必要とする場合もあります。
平成25年に当館では15例の脳出血の手術治療を行いましたが、内視鏡手術が12例、開頭手術も3例の患者さんに行っています。
開頭による脳出血の手術を要した患者さんは、すべて、脳出血を取り除き、止血をするのみでなく、減圧開頭術といって頭蓋骨を大きく開けて、骨をいったん外 し、冷凍保存しておき、手術の際には皮膚のみを縫合して終了する処置を追加されています。この頭蓋骨は後日再手術をして、もとに戻しています。
なぜそのような処置が必要なのでしょうか?
脳出血とは何らかの原因により脳の血管が破れてしまい、脳の中に出血を起こす病気です。血管から溢れた血液は血腫という血の塊を作り、その血腫が脳に直接ダメージを与えたり、血腫が大きくなることや脳のむくみ(浮腫)により頭蓋骨の中の圧が高まり、正常な脳を圧迫することで脳の機能に様々な障害が生じます。
このような現象は、脳が頭蓋骨という硬い入れ物の中に入っていることで生じるものです。脳の病気を起こすまでは、硬い頭蓋骨が頭部の打撲から脳を守ってくれているのですが、ひとたび脳の病気になるとこれが災いしてしまいます。
普段はない血腫が固い入れ物の中にどんどん入ってくるのですから、頭蓋骨の中は圧力鍋の中のようにどんどん圧が高くなっていきます。このような状態を「頭蓋内圧亢進状態」といいます。
最終的には血腫による直接の圧迫や頭蓋内圧亢進のため、「脳ヘルニア」と呼ばれる生命維持の中枢である「脳幹」が高度に障害される状態に至り、致命的になってしまいます。
いったん脳ヘルニアが完成してしまうと、救命することはまず不可能です。手術も行えないか、行っても意味をなさないことがほとんどです。
そうなる前に、出血を取り除き、止血をするのですが、手術前の状態が脳ヘルニアの一歩手前まで進行してしまっていた場合には、それのみでなく、頭蓋骨を大きく外すのです。
そうすることで、圧力鍋のふたを取った状態にしてしまい、頭蓋内圧の上昇を予防します。
このように、当館では開頭での脳出血の手術は、より重症で、生命の危機が切迫した患者さんにのみ行っています。

開頭手術の方法

開頭手術は全身麻酔で行います。 頭蓋骨を大きく外すことが前提での手術ですので、手術の傷も非常に大きくなります。 Falconerの開頭と呼ばれる大きな「つ」の字状の切開や、Kempeの開頭と呼ばれる「h」の字型の切開を行います。 そのうえで、脳出血を取り除き、出血した血管を止血します。

craniotomy.jpg

このような大きな皮膚切開、大きな開頭は患者さんへの負担も強いうえ、もともと重症の患者さんに行う手術ですので、手術を行っても救命できないこともあります。
手術がうまくいっても、後遺症が減るわけではないので、リハビリテーションが必要です。
全身の状態が安定するまでは内視鏡手術より時間がかかり、その間なかなか積極的なリハビリテーションが行えないこともあります。

 

脳神経外科医長  吉岡史隆

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