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佐賀県医療センター好生館

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肝胆膵外科

診療内容

肝胆膵外科を開設しました

  当科は平成26年(2014年)4月1日より新たに開設しました。
日本肝胆膵外科学会認定の高度技能指導医(肝胆膵外科部長 北原賢二)と高度技能専門医(肝胆膵外科医長 三好 篤)の2名を中心にした、佐賀県で唯一の肝胆膵外科に特化した診療科です。

  肝臓、胆嚢、胆管、膵臓、十二指腸、脾臓に発生した疾患の診療を行っています。がんはもちろんですが、がん以外の腫瘍や腫瘍かどうかの診断が難しいものについても対応しています。 肝胆膵外科が扱う悪性疾患(がん)には肝臓がん、胆道がん(胆管がん・胆嚢がん・乳頭部がん・十二指腸がん)、膵臓がんなどがあり、消化器癌の中でも高難度手術が多いのが特徴です。

  また、良性肝腫瘍(肝のう胞など)、胆石症、膵胆管合流異常症、良性(~低悪性度)膵腫瘍、脾機能亢進症などの良性疾患に対しても腹腔鏡下手術を含めた積極的な治療を行っています。これまでは前任地にて良性の肝胆膵手術を加えれば年間200例近くの肝胆膵手術を施行してきました。まだ赴任してまもないですが、平成26年(2014年)4月~5月の2カ月での肝胆膵外科の手術症例数は約30例で、うち高難度手術症例は13例)であり、全国でも少ない高度技能専門医修練施設(A認定)の条件(1年間で50例以上の高難度肝胆膵癌手術)を十分満たすペースの手術例数となっています。 さて今回は主に肝胆膵悪性疾患(がん)について説明したいと思います。

  胆道がん、特に治療が難しい肝門部胆管癌では、唯一の根治的治療である外科治療は高度な技術を要します。世界的にみても手術死亡率が10%を超える施設も少なくないのが現状です。我々はこれまで予定残肝を肥大させる門脈塞栓術(切除側肝へ)を術前に行うことで術後の肝不全を回避し、手術の安全性を高める工夫も行ってきました。 膵がんも難治がんの一つですが、詳細な画像診断に基づたがんの進展度(進行度)を肝胆膵内科・放射線科のドクターとともに十分検討し、手術適応を慎重に吟味してから根治手術を行います。

  また、術前の抗癌剤治療あるいは術後の抗癌剤治療を行うことで5年生存率の向上を目指しています。前任施設での膵癌の5年生存率は約30%であり、全国的にみても良好な成績をおさめていました。胆道がん・膵がんなどでは、減黄処置やステントなど、術前段階から肝胆膵内科との協調が不可欠です。従って、肝胆膵外科では肝胆膵内科・放射線科と定期的に症例検討会を開催しながら、常に最善の治療法を目指す診療を行っています。 近年はがん患者さんの高齢化がすすんでおり、肝胆膵外科領域でも例外ではありません。それに伴って、循環器・呼吸器・肝・腎障害などの合併症を有する患者さんも増加しています。このリスクの高い患者さんに、肝胆膵の高難度手術を行いながら、死亡率ゼロの安全性を確保することは容易ではありません。しかし、佐賀県の肝胆膵外科の最後の砦としての役割もある当科の使命でもあると思います。当院ではそのような合併症に関しての各分野の専門家集団が控えており、周術期管理にも万全の体制をとっています。外科的切除でしか根治あるいは延命できない場合もある進行肝胆膵がんの外科治療を積極的に推進して、多くの患者さんのお役に立っていきたいと思っています。 肝胆膵内科・放射線科・腫瘍内科とも密接に連携し、治療方針を確認するとともにそれぞれの専門家が治療を行うようにしています。外科・内科のどちらを初診された患者さんでも、診断の結果によって適切な診療科が担当いたしますので、治療内容が異なってしまうことはありません。

1)肝臓がん

  肝臓は右上腹部に位置する臓器(成人で1000~1500g)で、種々の重要な物質の貯蔵と処理を行う「人体の化学工場」です。肝臓の中の肝細胞および胆管細胞から発生したがんをそれぞれ肝細胞がん、肝内胆管がんと呼び、これらを総称して原発性肝臓がんと呼びます。肝臓がんの罹患率、死亡率はともに男性は女性の約3倍で、欧米に比べ日本を含む東アジア諸国での発生が多いのが特徴です。残念ながら佐賀県は肝臓がんによる死亡率がここ数年日本一となっており早急な対策が必要です。 肝臓に発生するがんの9割以上は肝細胞がんで、肝細胞がんの多く(80%以上)はB型、C型肝炎ウイルス感染を合併しています。特に肝細胞がんはC型肝炎に合併して起こりやすく、長い経過を経て肝硬変、肝細胞がんへと移行します。
  肝臓は「沈黙の臓器」と呼ばれており、その機能に障害が起きても症状が発生することはなかなかなく、がんが発生しても小さなうちはほとんどが無症状です。肝臓がんが破裂を起こして腹腔内に大出血を起こし、腹痛や血圧低下など激烈な症状が起こることはありますがまれです。従って、肝臓がんの診断は主に血液検査(AFP, PIVKA-IIなどの腫瘍マーカー)、腹部超音波、CT、MRIで行われます。 治療法は大きく分けて、外科的肝切除、肝動脈塞栓化学療法(TACE)、経皮的局注療法(ラジオ波焼灼術, エタノール注入療法, マイクロ波凝固療法 など)、全身化学療法、肝移植術などにわかれます。一般的に、がんそのものに対する治療効果としては肝切除の方が経皮的局所療法や肝動脈塞栓化学療法よりも優れていると考えられますが肝臓に与えるダメージも大きいため、残った肝臓の機能にも十分配慮する必要があります。肝臓の再生能は豊富とされていますが、生命維持になくてはならない臓器であり、大量に切除した場合には肝不全となり生命に危険が及びます。大量に切除しない場合でも元々肝機能が障害されていた場合には肝不全となることがあります。がんをとり残さないために大きくとればそれだけ肝不全の危険性が高くなるというわけです。そのため、がんを確実に切除し、かつ肝機能を温存した切除が要求されるわけです。当科では術前に最新のマルチスライスCTによる肝細胞がんの進展度診断および血管解剖診断を行い、さらに術中超音波検査を用いた肝切除を行っています。詳細な画像診断により、がんをとり残さずかつ肝機能を温存した解剖学的な肝切除(系統的肝切除)を行っています。 一方、手術が不能であると判断された場合でも決してあきらめる必要はありません。先にあげたさまざまな治療法を組み合わせることによりがんの発育や進展をおさえることが可能です。肝臓がんに対してはこのような集学的治療を行うことが不可欠で、当科では肝胆膵内科や放射線科と綿密に連絡をとり肝臓がんの治療に取り組んでおります。躊躇されることなくいつでもご相談ください。

2)胆道がん

  

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  肝臓で分泌された胆汁が、最終的に十二指腸に排泄されるまでの通り道を『胆道』と呼び、肝内胆管、肝外胆管、胆嚢などから構成されます。胆道がんとはその通り道にできるがんで、発生部位により胆管がんと胆嚢がんに大きく分類されます。胆道がん(胆管がん・胆嚢がん)による死亡者数は年間約1万5000人で、その数は明らかに増加傾向にあり10年後には現在の約2倍になるといわれています。胆嚢は右上腹部に位置し、肝臓と十二指腸をつなぐ肝外胆管という管の途中に繋がる袋状の臓器です。胆嚢には、肝臓から分泌された胆汁という黄色の液体が蓄えられています。食後に胆嚢が収縮することによって胆管を経由して十二指腸に胆汁が流れ、食物と混じり、主に脂肪消化酵素を助ける役割を担っています。胆管がんは50~60歳代の男性に、胆嚢がんは胆石をもつ60歳以上の女性に多く発症し、どちらも早期には自覚症状がほとんどありません。健康診断や人間ドックなどの腹部超音波検査で偶然見つかるケースもありますが、多くは発見時には進行している場合が多いようです。胆管がんでは進行すると、癌が胆管をふさいで胆汁の流れを妨げるため、黄疸が現れます。 胆道癌の症状として多いのは腹痛、黄疸です。胆汁の流れがさまたげられることにより閉塞性黄疸となると皮膚、尿の黄染が出てきます。この様な症状を自覚された場合は早めに受診して下さい。黄疸は総胆管結石など良性疾患でも起こりますのでまずは診断のために検査をさせていただきます。
  胆道がんに対する最初の検査は、腹部超音波検査が一般的です。近年では画像診断技術の進歩により、特に胆嚢がんでは、かなり小さな癌でも発見できるようになってきました。胆道に何らかの異常が発見された場合は、CTやMRIでさらに詳しく癌の広がり具合や、ほかの臓器に転移しているかどうかを検査します。口から入れた内視鏡を十二指腸まで送り込み、十二指腸乳頭部から造影剤を注入するERCP(内視鏡的逆行性胆管膵管造影)という方法で、胆管の詳しい情報を調べることもあります。
  胆管がんに対する治療は外科手術が基本で、唯一の、根治が期待できる治療法です。胆管がんはがんのできる部位により手術法が異なります。とくに難しい手術を要するのが肝門部胆管癌です。肝門部にできたがんは肝臓の中の胆管(肝内胆管)へ広がりやすいため、胆管だけでなく肝臓も大きく切除する必要があります。ただ肝臓は切り取れる範囲に限りがあるため、癌が広がり過ぎていたり、肝機能が低下している場合には、手術が施行できないこともあります。胆管の中央部や下部に発生したがんには、膵頭十二指腸切除といって、胆管とともに膵頭部と十二指腸を切除する手術を行います(下部の胆管は膵頭部を貫いて走行しているためです)。切除の適応は遠隔転移がないこと、傍大動脈リンパ節転移がないことが挙げられます。
  胆管がんの切除法 十二指腸乳頭部癌、中下部胆管癌 → 膵頭十二指腸切除(胃は温存できます) 肝門部胆管癌 → 拡大肝葉切除+肝外胆管切除+胆道再建 広範囲胆管癌 → 膵頭十二指腸切除+拡大肝葉切除+肝外胆管切除+胆道再建 次に胆嚢がんですが、胆管がんと同じく、外科的手術のみが、唯一、胆嚢がんを根治できうる治療法です。胆嚢がんはI期の早期癌であれば胆嚢を摘出するだけで十分ですが、II期以上では胆嚢以外の臓器を合併した切除が必要となり、進行度に応じて術式は大きく変わります。
  また、IV期では切除しきれない、あるいは切除しても予後の改善が認められないと判断された場合、化学療法や放射線療法の適応となる場合があります。化学療法(抗癌剤)にも有望とされるものは存在しますが、根治を望むのは難しい状況です。手術の原則は胆嚢周囲への腫瘍の広がりを十分距離を取って切除すること、そして転移の可能性のあるリンパ節を切除することです。非常に進行した胆嚢がんには、肝臓とともに膵頭部と十二指腸を一塊にして切除する肝膵十二指腸同時切除といった超拡大手術も必要になります。 切除不能胆道がん・進行胆道がんに対しての抗がん剤治療には塩酸ゲムシタビンやTS-1、シスプラチンなどが一般に選択されており、術後の再発予防としての補助化学療法にも採用しています。これまでの治療報告から、ゲムシタビンを第1選択, TS-1を第2選択とするのが妥当と考えられますが、当院ではゲムシタビンとTS-1あるいはゲムシタビンとシスプラチンの同時投与も施行しております。

3)膵臓がん

  膵臓がんは一般的に膵臓から発生したがんのことを指します。膵臓はちょうど胃の後ろの背中側に位置する約20cmほどの扁平な臓器(明太子のような形をしています)で、右側は少し膨らんだかたちをしており頭部といいます。またそれ以外の部分は二等分され真ん中の部分を体部、左側の部分を尾部と呼びます。

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  膵臓の働きは大きく2つにわかれます。ひとつは脂肪、糖質やたんぱく質の分解に必要な膵液という強力な消化液を分泌するはたらきです(外分泌機能)。膵液は主膵管という2~3mmほどの管に流れ込み、十二指腸乳頭部というところに開口してここで食物と混ざり合って消化が行われます。膵管の開口部と同じ部位に胆管という肝臓から続く管も開口します。これは肝臓で作られた胆汁という黄色の液を排出する管で、この胆汁には脂肪の吸収を助ける働きがあります。このように十二指腸乳頭部は膵液と胆汁の両方の排出口の役目を担っています。膵臓のさらなる働きは血糖を下げる作用のインスリンや血糖を上げる作用のグルカゴンというホルモンを分泌することです(内分泌機能)。特にインスリンはわれわれの体の中で唯一血糖を下げるホルモンです。
  一般的に膵臓がんとよばれるものは膵液のとおり道である膵管の上皮から発生し「膵管がん」とも呼ばれます。膵臓がんは消化器系のがんの中でも最も予後不良のがんと言われており、毎年増加傾向にあります。膵臓がんは男性に多くだいたい女性の1.5~1.7倍の発生率と言われています。膵癌のリスクファクターとして考えられているのは、膵癌の家族歴、喫煙、糖尿病、慢性膵炎などです。膵臓がんの生存期間が短い理由として、下記のような原因が考えられます。

  1. 膵臓が背側にある臓器であるために初期症状が乏しく、早期がんとして見つかることが 極めて少ない。
  2. 従って、診断時に進行癌として見つかるため、外科的切除が困難な場合が多い。
  3. 切除可能であっても、手術が大侵襲・高難易度で合併症発生頻度が高い。
  4. 切除されても、膵臓がんのがん細胞そのものの悪性度が非常に高く、小さくても容易に 局所再発や転移を起こしやすい。
  5. 抗がん剤・放射線に対する感受性が乏しい。

  症状としては、腹痛、背部痛、黄疸(特に膵頭部癌に多い)、食欲不振、体重減少、全身倦怠感などです。膵頭部に発生したがんに比べ膵尾部に発生した癌は比較的症状を起こしにくいといわれています。そのため発見も遅れてしまい、診断された時点ではすでに手術不能であることもしばしばあります。膵臓は腹部大動脈という太い動脈の前に位置していますが、この大動脈の周囲には神経叢という神経組織があります。ここにがんの浸潤が及んだ場合、神経支配部位に関連した強い痛みを起こします。そのため、膵臓は背中側にある臓器ですから、背部痛も起こってくるわけです。 血液検査では血糖の上昇(糖尿病の悪化)やCEA、CA19-9、DUPAN2、SPAN-1などの腫瘍マーカーが異常値を示すことがあります。画像診断においては、腹部超音波検査のみで小さな膵臓がんをみつけることは困難であり、CT(Computed tomography)、MRCP(magnetic resonance cholangio- pancreatography)、内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)、膵管内超音波内視鏡(IDUS)、内視鏡下生検、FDG-PET(18F-fluorescense Deoxyglucose-Positron Emission Tomography)などを組み合わせることが膵臓がんの発見・診断に有効です。しかし、膵炎などの炎症性疾患とがんとの鑑別が困難な事があり、各種画像検査のみならず総合的な臨床所見の評価が必要です。 治療法は大きく分けて、外科手術療法、化学療法、放射線療法(重粒子線治療も含む)に分かれますが、この中で唯一根治が期待できるのは手術療法だけです。化学療法や放射線療法は手術後の再発予防や手術不能例、再発例に対して腫瘍の進展をできるだけおさえるのを目的としたいわゆる姑息的治療(補助的治療)として用いられます。
  手術方法はがんの発生部位により異なります。膵がんは膵頭部に発生することが多いので(約70%)、膵頭十二指腸切除術という方法がよく行われています。これは膵頭部・十二指腸・胆管を同時に切除する方法で、体に対する侵襲はかなり大きなものになります。したがって現在でも合併症も多く発生する比較的リスクの高い手術です。特に、消化管と膵管との吻合はつながりが悪いため治療に難渋する場合があります。しかし、手術技術や術前術後管理の向上により手術関連死の発生率はきわめて低くなりました。 膵臓がんが膵の尾側に発生した場合は膵体尾部切除+脾合併切除術が行われます。この術式の場合、膵頭十二指腸切除術と違い、消化管と膵管および消化管と胆管との吻合がないため、術後の合併症発生は比較的少ないのが現状です。
  もちろん、残念ながら膵臓がんの悪性度は非常に高く、手術だけで長期予後が得られるわけではありません。膵癌の進行度は、腫瘍の周囲組織への広がり(膵臓内にとどまっているか、周囲臓器に浸潤しているか)と、リンパ節転移、遠隔転移の有無によって決められ、ステージIからステージIVbまでの5段階に分けられます。手術適応になるのはステージIVaの一部までです。全国集計では、膵癌切除全症例の5年生存率は20%台であり、いまだに予後は不良であるのが現実です。そのため、手術施行後に様々な再発予防策が試みられてきました。当院では、術前あるいは術後の抗がん剤治療を積極的に行い、生存率の向上に日々努力しております。近年膵臓がんに対する化学療法としてゲムシタビン(商品名ジェムザールR)やTS-1(商品名:ティーエスワンR)が一般に選択されており、当院でも、術後の再発予防としての補助化学療法にも採用しています。当院では手術の根治性をより高める目的で、ゲムシタビンとTS-1の同時投与を術前に行う臨床研究にも積極的に取り組んでいます。
  一方、良性あるいは低悪性度膵腫瘍に対しての治療法に関して説明します。膵臓は血糖値の調整・栄養分の吸収などにおいて重要な役割を担っています。膵臓を多く切除すれば、その分、糖尿病・栄養吸収障害などが発生しやすくなります。従って、良性の膵腫瘍に対しては、なるべく膵・消化管機能を温存した術式が必要となります。当科では十二指腸をなるべく温存した膵頭部切除や膵部分切除術・膵中央切除術・脾温存膵体尾部切除術など、手術後の膵・消化管機能に配慮した術式にも積極的に取り組んでいます。
  膵臓の手術は決して簡単なものではありません。肝胆膵臓外科チームは、その経験・知識をもとに、安全な手術・生存率の向上のために努力を惜しまず精進しております。なお、膵臓の良性疾患・低悪性度腫瘍に対しては腹腔鏡下膵体尾部切除術も積極的に取り入れておりますので、いつでもお気軽にお問い合わせください。

 

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