医療機関の皆さまへ
依頼に基づく診療情報提供書の作成
当館では、円滑な医療連携のため、患者さんの同意を前提とした連携医療機関からの診療情報提供書の作成依頼に対応しています。 また、患者さんの同意の下、当館から連携医療機関に診療情報提供書の作成をお願いする場合もあります。 なお、医師が作成する診療情報提供書が必要でない場合は、インターネットを通じて安全に画像、データ等を参照できるピカピカリンクの利用をご検討ください。
当館に診療情報提供書の作成を依頼する場合
- 「診療情報提供書作成依頼書」に必要事項をご記入いただき、地域医療連携センターに郵送してください。お急ぎの場合は、平日8:30～16:00にFAX又はメール送信いただいても構いません。
- 当館の担当医が診療情報提供書を作成し、依頼元の連携医療機関に郵送します。なお、急患等の場合、郵送前にFAX送信することも可能です。
地域医療連携センター 〒840-8571 佐賀市嘉瀬町中原400番地 TEL：0952-28-1495 FAX：0952-28-1269 E-mail：renkei@koseikan.jp
留意事項
- ご依頼いただけるのは医師に限ります。
- ご依頼どおりに作成又は記載できない場合があります。
- 作成に数日の期間を要する場合があります。
- 診療情報提供書の発行に際し、患者さんに診療情報提供料をご負担いただきます。請求は、診療情報提供書作成依頼書に記載の患者住所に請求書を送付する方法により行います。
- 来館して窓口で精算いただくこともできます。その場合は、事前に地域医療連携センターまでその旨をご連絡ください。
- 支払が確認でき次第、依頼元連携医療機関に郵送又は窓口でお渡しさせていただきます。
当館から連携医療機関に診療情報提供書の作成を依頼する場合
- 必要事項を記入した「診療情報提供書作成依頼書」を郵送又はFAX送信させていただきます。
- 連携医療機関にて作成いただいた診療情報提供書は、地域医療連携センターまでご郵送ください。
- 診療情報提供料については、患者（又はご家族）の負担となることについて事前に同意をいただいています。請求が生じる場合は、当該患者（又はご家族）宛てに請求書を送付してください。
地域医療連携センター 〒840-8571 佐賀市嘉瀬町中原400番地
留意事項
このページに関する問い合わせ先 地域医療連携センター（平日8:30～17:15） TEL：0952-28-1495 FAX：0952-28-1269